Allegato 2

Spett.le

Comune di Bollate

Ufficio Ambiente

20021 Bollate MI

CAMPAGNA DI SENSIBILIZZAZIONE CONTRO L’ABBANDONO DEGLI ANIMALI 2025

Domanda/candidatura

Il/La sottoscritto/a,

Richiamate le disposizioni del D. Lgs. 3 luglio 2017 n. 117 e s.m.i. “Codice del Terzo Settore”;

Visto il vigente Regolamento comunale per la concessione di patrocini e contributi economici diretti e indiretti, approvato con deliberazione di Consiglio Comunale n. 54 del 27/11/2024;

Visto l’Avviso pubblico finalizzato all’acquisizione di manifestazioni di interesse da parte di Associazioni e soggetti senza scopo di lucro, per l’attuazione di una campagna di sensibilizzazione per l’anno 2025 contro l'abbandono degli animali, a fronte di contributo oneroso;

MANIFESTA INTERESSE

alla partecipazione alla selezione ad oggetto “Campagna di sensibilizzazione anno 2025 contro l'abbandono degli animali a fronte di contributo oneroso”

A tal proposito

DICHIARA

* la compilazione dei campi contrassegnati con l’asterisco è OBBLIGATORIA

1/A - DATI ANAGRAFICI – Compilare gli spazi

Il/la sottoscritto/a,

*Cognome_____________________________________ *Nome__________________________________

*Nato/a __________________________________________ Prov. ____________ il _____/____/_______

*C.Fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__ *Cittadinanza_________________________

*Residente nel Comune di _________________________________________________________________

*Provincia __________________________________________ Codice Avviamento Postale __/__/__/__/__

*Indirizzo _________________________________________________________________ * N° ____ /___

1/B - RECAPITO TELEFONICO / EMAIL

Telefono _________________________________ *Cellulare _________________________________

*@ email _________________________________________ PEC _______________________________

1/C - IN QUALITÀ DI:

(spuntare una sola scelta)

	Legale rappresentante

	Presidente

	Altro ___________________________________________________________________________

2/A - DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO RICHIEDENTE

*Denominazione________________________________________________________________________

*Con sede in: _____________________________________ *Provincia _________ CAP __/__/__/__/__

*Indirizzo _______________________________________________________________* N° _____ /_____

Telefono _______________________________________ *Cellulare______________________________

*@ email _________________________________________ PEC ______________________________

*PARTITA I.V.A	__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__

*C. Fiscale	__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/___

*Iscrizione alle Agenzie delle Entrate n°_________ _________________________ del ____/____/________

*Iscrizione o altro (spuntare una sola scelta)
	il soggetto è iscritto al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore di cui al D. Lgs. n. 117/2017
	Il soggetto è iscritto al Registro ______________________________________________________
	Il soggetto NON è iscritto a nessun registro

3 - RECAPITO CUI SI DOVRANNO INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PRESENTE DOMANDA e SUCCESSIVE

*Denominazione________________________________________________________________________

*Con sede in: _____________________________________ *Provincia _________ CAP __/__/__/__/__

*Indirizzo _______________________________________________________________* N° _____ /_____

Telefono _______________________________________ Cellulare______________________________

*@ email _________________________________________ *PEC ______________________________

Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali ai sensi degli artt. 46 e 47, del D.P.R. 445/2000 s.m.i.

D I C H I A R A

4 - SETTORE DEL SOGGETTO PROPONENTE

(spuntare una sola scelta)

	Associazione di volontariato senza scopo di lucro operante nel settore della tutela degli animali,	attiva sul territorio comunale iscritta al RUNTS ai sensi del D. Lgs 117/2017 oppure in altri registri
regionali/provinciali

	Cooperativa sociale operante nel settore della tutela degli animali attiva sul territorio comunale

	altro _________________________________________________________________________

5 - INFORMAZIONI SUL SOGGETTO RICHIEDENTE

sede dell'attività:	sede e attività associazione in Bollate sede associazione fuori Bollate ma nella Regione con attività sul territorio bollatese oltre che provinciale sede in Bollate con attività svolte al di fuori di Bollate

attività dell’associazione svolte sul territorio:	sempre al di fuori di Bollate principalmente fuori Bollate e talvolta in Bollate 0 – 3 anni sempre in Bollate 3 – 5 anni sempre in Bollate 5 – 10 anni sempre in Bollate 10 – 15 anni sempre in Bollate più di 15 anni sempre in Bollate

numero soci/volontari:	associazione fino a 7 soci e fino a 10 volontari associazione con oltre 7 soci e oltre 10 volontari

tipologie animali tutelati:	cani cani e gatti tutti gli animali domestici

PROPOSTA

6 - DESCRIZIONE SINTETICA DELLA PROPOSTA/CAMPAGNA DI SENSIBILIZZAZIONE COMPRESA STIMA DEI COSTI DA SOSTENERE (NEI LIMITI DI € 500,00)

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diversificazione dei mezzi di informazione:	manifesti cartacei manifesti cartacei + volantini informativi manifesti cartacei + volantini informativi + campagna socialmedia e sito internet manifesti cartacei+volantini informativi + campagna socialmedia e sito internet + gazebo informativo + raccolta fotografica

durata della campagna di sensibilizzazione:	durata inferiore a 1 mese durata da 1 a 2 mesi durata superiore a 2 mesi

attività divulgativa e di sensibilizzazione:	n° 1 incontro divulgativo con guardie zoofile/veterinari/educatori comportamentali da 2 a 3 incontri divulgativi con guardie zoofile/veterinari/educatori comportamentali più di n° 3 incontri divulgativi con guardie zoofile/veterinari/educatori comportamentali

collaborazione con altre Associazioni del territorio da curriculum:	Sì No
7 - OBBLIGHI DEL CANDIDATO

Il Candidato si impegna a rispettare tutte le norme previste nel Regolamento comunale per la concessione di patrocini e contributi economici diretti e indiretti, approvato con deliberazione di C.C. n. 54 del 27/11/2024, pena la decadenza e revoca del contributo.

A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n.445/2000 s.m.i.

D I C H I A R A

8 - ULTERIORI DICHIARAZIONI

che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della legge 31/5/1965 n. 575 e s.m. e dell’art. 67 del D.Lgs 06/09/2011 n. 159 (Legge antimafia)

l'assenza di conflitto di interessi degli associati (per esempio cariche pubbliche negli organi del Comune di Bollate)

D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A

9 - DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA - leggere attentamente

dei contenuti del Regolamento comunale per la concessione di patrocini e contributi economici diretti e indiretti, approvato con deliberazione di Consiglio Comunale n. 54 del 27/11/2024

che sui dati dichiarati e contenuti nella presente domanda potranno essere effettuati, ai sensi dell’art. 71 D.P.R. n.445/2000 s.m.i., controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni

che il Comune, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali

che, ai sensi degli artt. 75 e 76 DPR n.445/2000 s.m.i. qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia

che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati nella presente domanda

l’Amministrazione si riserva di effettuare controlli sia sulla documentazione presentata a corredo della domanda ai sensi del DPR 445/2000, sia nel corso dell’iniziativa

10 - ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA spuntare le caselle relative agli allegati presentati
ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ
	documento d'identità in corso di validità del Legale Rappresentante dell'Associazione
	Statuto e Atto Costitutivo (se provvisto dal soggetto – regolarmente registrato all'Agenzia delle Entrate)
	iscrizione al Registro nazionale/regionale/provinciale dell'Associazionismo
	elenco soci e volontari alla data di presentazione della domanda
	atto di nomina delle cariche associative in corso di validità
	curriculum dettagliato con evidenziate le attività svolte dall'Associazione su territorio bollatese
	relazione illustrativa dettagliata (proposta) e materiale informativo delle attività/iniziative che si propone di svolgere, indicando gli elementi necessari ai fini della valutazione, le date di svolgimento e la richiesta di contributo
	preventivo di spesa/sintetica relazione delle principali spese da sostenere per l'iniziativa, analiticamente suddiviso per voci, nonché degli introiti di ogni tipo, compresi i contributi e/o sponsorizzazioni di Enti pubblici o privati
	Istituto di credito e IBAN per l’accredito del contributo economico

11 - PRIVACY

Ai sensi delle vigenti normative in tema di tutela dei dati personali (Regolamento UE 2016/679 “Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati” GDPR), i dati acquisiti in esecuzione della presente selezione verranno utilizzati esclusivamente da personale dell’Ufficio Ambiente per le finalità relative al procedimento amministrativo per il quale gli anzidetti vengono comunicati.

Responsabile del trattamento dei dati è il Comune di Bollate, con sede in Bollate, P.zza A. Moro n. 1.

Il trattamento dei dati viene svolto nel rispetto dei principi indicati del Regolamento UE n. 2016/679.

12 - FIRMA - Apporre la firma quale sottoscrivente del presente modulo

Data ___/___/_____

Luogo ______________________ ___________________________

(Firma per esteso del sottoscrittore)

N.B.: allegare fotocopia del documento d’identità del firmatario